# Anwalt Kranken­versicherungs­recht: Wenn die private Kranken­versicherung nicht zahlt
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Private Kranken­versicherung zahlt nicht?

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[Leistung abgelehntDie Versicherung erstattet eine Behandlung, ein Medikament oder eine Klinikrechnung nicht.](https://formulare.spreefels.de/?formular=spreefels-versicherungsrecht&art_versicherung=Private%20Krankenversicherung&anliegen=Leistung_abgelehnt)[Kranken­tagegeld eingestelltDer Versicherer zahlt kein Kranken­tagegeld mehr oder behauptet, Sie seien berufsunfähig.](https://formulare.spreefels.de/?formular=spreefels-versicherungsrecht&art_versicherung=Private%20Krankenversicherung&anliegen=Krankentagegeld)[Beitrag erhöhtDie Prämie steigt, und die Begründung bleibt allgemein.](/anwalt-versicherungsrecht/anwalt-krankenversicherung/pkv-beitragserhoehung)[Rücktritt oder AnfechtungDer Versicherer beruft sich auf angeblich verschwiegene Vorerkrankungen.](https://formulare.spreefels.de/?formular=spreefels-versicherungsrecht&art_versicherung=Private%20Krankenversicherung&anliegen=Ruecktritt_Anfechtung)[Beitrags­rückstand, Notlagen­tarifDer Vertrag ruht, der Versicherer leistet nur noch eingeschränkt.](https://formulare.spreefels.de/?formular=spreefels-versicherungsrecht&art_versicherung=Private%20Krankenversicherung&anliegen=Notlagentarif)[Anderes AnliegenEtwas anderes rund um Ihre private Kranken­versicherung.](https://formulare.spreefels.de/?formular=spreefels-versicherungsrecht&art_versicherung=Private%20Krankenversicherung&anliegen=Andere)
Unser Erfolg spricht für sich

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Worauf es bei der privaten Kranken­versicherung ankommt

## Drei Punkte, an denen sich Ihr Anspruch entscheidet
Leistung abgelehnt
> „Die stationäre Behandlung war medizinisch nicht notwendig.“
So steht es sinngemäß im Schreiben
Worauf es ankommt
Entscheidend ist, ob es nach den objektiven Befunden zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Maßstab ist der Befund, nicht die Einschätzung eines Sachbearbeiters.
§ 192 Abs. 1 VVGBGH IV ZR 133/95
Kranken­tagegeld eingestellt
> „Sie sind berufsunfähig, deshalb endet das Kranken­tagegeld.“
So steht es sinngemäß im Schreiben
Worauf es ankommt
Dass Berufs­unfähigkeit eingetreten ist, muss der Versicherer beweisen. Das Gutachten seines eigenen Arztes bindet kein Gericht.
§ 192 Abs. 5 VVGBGH IV ZR 163/09
Rücktritt wegen Vorerkrankung
> „Sie haben eine Vorerkrankung verschwiegen, wir treten vom Vertrag zurück.“
So steht es sinngemäß im Schreiben
Worauf es ankommt
Anzeigen mussten Sie nur, wonach der Versicherer in Textform gefragt hat. Ein Rücktritt setzt außerdem voraus, dass er Sie vor Vertragsschluss gesondert über die Folgen belehrt hat.
§ 19 Abs. 1 VVG§ 19 Abs. 5 VVG
In nur drei Schritten zu Ihrem Recht

## So funktioniert es
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Kranken­versicherung zahlt nicht?

## So können wir Ihnen helfen
Die private Kranken­versicherung verspricht schnelle Termine, freie Arztwahl und Chefarztbehandlung. Bis eine Rechnung nicht erstattet wird, das Kranken­tagegeld ausbleibt oder der Beitrag ohne nachvollziehbaren Grund steigt. Dann stehen Versicherte einem Unternehmen gegenüber, das seine Bedingungen selbst geschrieben hat.
Wir prüfen, ob die Ablehnung Ihrer privaten Kranken­versicherung rechtlich hält, und setzen Ihre Ansprüche durch: außergerichtlich, und wenn es sein muss, vor Gericht.

## 1. Wann muss die private Kranken­versicherung zahlen?
Die private Kranken­versicherung erstattet im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen wegen Krankheit oder Unfallfolgen (§ 192 Abs. 1 VVG). Zwei Fragen entscheiden deshalb fast jeden Streit: Was steht in Ihrem Tarif, und war die Behandlung medizinisch notwendig?
Medizinisch notwendig ist eine Behandlung nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (BGH, Urteil vom 10.07.1996, IV ZR 133/95). Maßstab ist der objektive Befund, nicht die Einschätzung eines Sachbearbeiters. Das Oberlandesgericht Frankfurt am Main hat zuletzt bekräftigt, dass Behandlungsleitlinien Empfehlungen sind und keine starren Vorgaben: Auch eine Behandlung außerhalb der Leitlinie kann notwendig sein, wenn der Einzelfall es trägt (OLG Frankfurt a. M., Urteil vom 18.11.2025, 18 U 7/25).
Im Streitfall müssen Sie die Notwendigkeit belegen, in der Regel mit einer Stellungnahme des behandelnden Arztes. Behauptet der Versicherer dagegen, die Behandlung sei übermäßig gewesen oder die Kosten stünden in auffälligem Missverhältnis zur Leistung (§ 192 Abs. 2 VVG), muss er das darlegen.

## 2. Die häufigsten Ablehnungsgründe
Die Schreiben der Versicherer ähneln sich. Fünf Begründungen kommen immer wieder vor:

### I. „Nicht medizinisch notwendig"
Der häufigste Einwand. Er lässt sich nur mit dem objektiven Befund widerlegen: Diagnose, Behandlungsverlauf, ärztliche Stellungnahme zur Indikation.

### II. Übermaßbehandlung oder überhöhte Rechnung
Der Versicherer erstattet nur einen Teil und beruft sich auf § 192 Abs. 2 VVG oder auf die Gebührenordnung. Ob die Kürzung hält, hängt von der Abrechnung im Einzelnen ab.

### III. Ausschluss oder Begrenzung im Tarif
Manche Leistungen sind im Tarif ausgeschlossen oder gedeckelt. Eine Ausschlussklausel muss allerdings klar formuliert sein; bleibt sie mehrdeutig, geht das zulasten des Versicherers, der sie verfasst hat (§ 305c Abs. 2 BGB).

### IV. Vorerkrankung angeblich verschwiegen
Der Versicherer tritt vom Vertrag zurück oder ficht ihn an, weil bei Abschluss eine Erkrankung nicht angegeben worden sei. Die Voraussetzungen dafür sind streng, siehe Kapitel 5.

### V. Wartezeit oder Erkrankung vor Vertragsbeginn
Die Behandlung falle in die Wartezeit, oder die Krankheit habe schon vor Beginn des Versicherungsschutzes bestanden. Beides ist eine Tatsachenfrage, die der Versicherer belegen muss.

## 3. Kranken­tagegeld eingestellt: was gilt
Die Kranken­tagegeld­versicherung ersetzt Ihren Verdienstausfall, solange Sie arbeitsunfähig sind (§ 192 Abs. 5 VVG). Der häufigste Konflikt: Der Versicherer erklärt Sie für berufsunfähig und beendet damit seine Leistungspflicht.
Der Bundesgerichtshof hat die Beweislast dafür klar verteilt. Dass Sie arbeitsunfähig sind, belegen Sie, in der Regel mit ärztlichen Bescheinigungen. Dass die Leistungspflicht wegen eingetretener Berufs­unfähigkeit geendet hat, muss der Versicherer darlegen und beweisen (BGH, Urteil vom 30.06.2010, IV ZR 163/09). Weder die Bescheinigung Ihres Arztes noch das Gutachten des vom Versicherer beauftragten Arztes ist für ein Gericht bindend; im Streit prüft ein neutraler Sachverständiger.
Läuft parallel eine Berufs­unfähigkeits­versicherung, greifen beide Verträge ineinander. Was dort zu beachten ist, erklärt unser Ratgeber [Berufs­unfähigkeits­versicherung zahlt nicht](/aktuelles/versicherungsrecht/berufsunfaehigkeitsversicherung-zahlt-nicht).

## 4. Beitrags­erhöhung: wann sie angreifbar ist
Ein privater Kranken­versicherer darf die Prämie bestehender Verträge nur anheben, wenn sich eine für die Kalkulation maßgebliche Rechnungs­grundlage, also die Versicherungsleistungen oder die Sterbewahrscheinlichkeit, nicht nur vorübergehend verändert hat, und nur mit Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders (§ 203 Abs. 2 VVG). Die Erhöhung wird zu Beginn des zweiten Monats nach der Mitteilung wirksam (§ 203 Abs. 5 VVG).
Die Mitteilung muss nach dem Bundesgerichtshof die Rechnungs­grundlage nennen, deren Veränderung die Erhöhung ausgelöst hat. Ein allgemeiner Hinweis auf gestiegene Kosten oder auf die gesetzlichen Voraussetzungen genügt nicht (BGH, Urteil vom 16.12.2020, IV ZR 294/19). Fehlt die Begründung, wird die Erhöhung nicht wirksam; zu viel gezahlte Beiträge können zurückverlangt werden, soweit sie nicht verjährt sind.
Dazu ein Recht, das viele Versicherte nicht kennen: Sie können jederzeit in einen anderen Tarif desselben Versicherers mit gleichartigem Schutz wechseln, unter Anrechnung Ihrer Alterungs­rückstellung, also des Teils Ihrer Beiträge, den der Versicherer für die höheren Kosten im Alter zurückgelegt hat. Der Versicherer muss den Antrag annehmen; nur für Mehrleistungen des neuen Tarifs darf er einen Zuschlag, eine Wartezeit oder einen Ausschluss verlangen (§ 204 Abs. 1 VVG).
Wie Sie eine Beitrags­erhöhung Ihrer privaten Kranken­versicherung prüfen lassen und zu viel gezahlte Beiträge zurückfordern, erklären wir auf der Seite [PKV-Beitrags­erhöhung prüfen lassen](/anwalt-versicherungsrecht/anwalt-krankenversicherung/pkv-beitragserhoehung).

## 5. Rücktritt, Anfechtung, Kündigung durch den Versicherer
Ordentlich kündigen kann der Versicherer eine private Krankenvollversicherung nicht, wegen Beitrags­rückstands auch nicht außerordentlich (§ 206 Abs. 1 VVG). Eine außerordentliche Kündigung bleibt nur bei schweren Vertragsverletzungen möglich (§ 314 BGB; BGH, Urteil vom 07.12.2011, IV ZR 105/11). Im Streit um Leistungen stützen sich Versicherer deshalb auf Rücktritt und Anfechtung, fast immer mit dem Vorwurf, Sie hätten beim Abschluss eine Vorerkrankung verschwiegen. Die Hürden dafür sind hoch:
- Anzeigen mussten Sie nur, wonach der Versicherer in Textform, also schriftlich oder per E-Mail, ausdrücklich gefragt hat (§ 19 Abs. 1 VVG).
- Ein Rücktritt setzt voraus, dass Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt haben. Bei einfacher Fahrlässigkeit bleibt dem Versicherer nur eine Kündigung mit Monatsfrist (§ 19 Abs. 2 und 3 VVG), und auch die entfällt, wenn er den Vertrag bei Kenntnis ohnehin geschlossen hätte (§ 19 Abs. 4 VVG).
- Beide Rechte bestehen nur, wenn der Versicherer Sie vor Vertragsschluss in einer gesonderten Mitteilung in Textform über die Folgen einer Anzeige­pflicht­verletzung belehrt hat (§ 19 Abs. 5 VVG).
- Der Versicherer muss sein Recht innerhalb eines Monats ab Kenntnis schriftlich ausüben und die Umstände nennen, auf die er sich stützt (§ 21 Abs. 1 VVG). Fünf Jahre nach Vertragsschluss erlöschen Rücktritt und Kündigung, bei Vorsatz oder Arglist nach zehn Jahren; das gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf der Frist eingetreten sind (§ 21 Abs. 3 VVG).
- Die Anfechtung wegen arglistiger Täuschung bleibt davon unberührt (§ 22 VVG). Arglist muss der Versicherer beweisen.
Jede dieser Voraussetzungen ist ein Prüfpunkt. Häufig ist die Belehrung lückenhaft, die Gesundheitsfrage unklar gestellt oder die Monatsfrist versäumt.

## 6. Beitrags­rückstand und Notlagen­tarif
Wer mit zwei Monatsbeiträgen im Rückstand ist, wird gemahnt und schuldet für jeden angefangenen Monat einen Säumniszuschlag von einem Prozent des Rückstands. Ist der Rückstand einen Monat nach der zweiten Mahnung noch höher als ein Monatsbeitrag, ruht der Vertrag ab dem folgenden Monat (§ 193 Abs. 6 VVG). Während des Ruhens gelten Sie als im Notlagen­tarif versichert; Risikozuschläge, Leistungsausschlüsse und Selbstbehalte entfallen (§ 193 Abs. 7 VVG). Der Notlagen­tarif deckt allerdings nur noch die Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie Schwangerschaft und Mutterschaft (§ 153 Abs. 1 VAG). Sind alle Rückstände bezahlt, wird der Vertrag ab dem übernächsten Monat im ursprünglichen Tarif fortgesetzt (§ 193 Abs. 9 VVG).
Streit entsteht hier über die Wirksamkeit der Mahnungen, die Höhe der Rückstände und die Frage, welche Behandlung noch als akut gilt.

## 7. Gesetzlich versichert? Der andere Weg
Lehnt eine gesetzliche Krankenkasse eine Leistung ab, ist das ein Bescheid. Dagegen können Sie innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen (§ 84 Abs. 1 SGG). Bleibt die Kasse bei ihrer Entscheidung, steht der Weg zum Sozialgericht offen, wieder mit einer Frist von einem Monat ab dem Widerspruchsbescheid (§ 87 SGG). Für Versicherte ist das Verfahren vor den Sozialgerichten gerichtskostenfrei (§ 183 SGG).
Unser Schwerpunkt liegt auf der privaten Kranken­versicherung. Gesetzlich Versicherten geben wir in der Erst­einschätzung eine ehrliche Einordnung, ob und wo sich anwaltliche Unterstützung in ihrem Fall lohnt.

## 8. Was tun, wenn die Kranken­versicherung nicht zahlt?

### I. Ablehnung schriftlich und begründet verlangen
Lassen Sie sich die Ablehnung schriftlich geben, mit Begründung und mit der Tarifstelle, auf die sich der Versicherer stützt. Ein Anruf des Sachbearbeiters ist keine Entscheidung.

### II. Nichts unterschreiben, nichts zurücknehmen
Keine Vergleichsangebote, keine Änderungsanträge und keine Erklärungen zu Ihrem Gesundheitszustand ohne vorherige Prüfung.

### III. Unterlagen sichern
Versicherungsschein, Tarifbedingungen, den Antrag mit den Gesundheitsfragen, Arztberichte, Rechnungen, sämtliche Schreiben des Versicherers und alle Mahnungen.

### IV. Fristen im Blick behalten
Ansprüche gegen den Versicherer verjähren regelmäßig in drei Jahren, gerechnet ab dem Ende des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist und Sie davon Kenntnis hatten (§§ 195, 199 Abs. 1 BGB). Bei laufenden Behandlungen entstehen ständig neue Ansprüche; ältere Rechnungen können gleichzeitig schon verjährt sein.

### V. Rechtlich prüfen lassen
Die Anwälte von Spreefels Rechtsanwälte prüfen die Ablehnung gegen Tarif, Gesetz und Rechtsprechung und setzen Ihre Ansprüche durch, zunächst außergerichtlich, wenn nötig vor Gericht. Wie das abläuft, erklärt unser Ratgeber [Versicherung zahlt nicht](/aktuelles/versicherungsrecht/versicherung-zahlt-nicht).

## 9. Warum ein Anwalt für Kranken­versicherungs­recht sinnvoll ist
Private Kranken­versicherer prüfen Rechnungen genau, häufig mit beratenden Ärzten und standardisierten Schreiben. Wer dem ohne Kenntnis von Tarif und Rechtsprechung gegenübersteht, gibt oft zu früh auf.
Ein spezialisierter Anwalt kann:
- die Ablehnung gegen Tarif und Gesetz prüfen,
- die medizinische Notwendigkeit gemeinsam mit Ihrem Arzt belegen,
- Beitrags­erhöhungen auf ihre Begründung prüfen,
- Rücktritt und Anfechtung auf Form, Frist und Belehrung prüfen,
- die Kommunikation mit dem Versicherer übernehmen,
- außergerichtlich Druck aufbauen,
- Vergleichsmöglichkeiten verhandeln,
- Ansprüche notfalls gerichtlich durchsetzen.
Ob Debeka, DKV, Allianz, AXA oder Signal Iduna: Das Versicherungs­vertrags­gesetz gilt für jeden Anbieter, und die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs auch.
![Klar. Strategisch. Durchsetzungsstark.](assets/images/k/0090bdf7b097e7e6a5e48031313bc94d22461a79-tn75y6g0k36xbsz.webp)
Unsere juristische Unterstützung
Klar. Strategisch. Durchsetzungsstark.
Analyse Ihres Tarifs: Wir prüfen, was versichert ist, und was nicht.
Bewertung der Ablehnung: Wir prüfen, ob die Begründung des Versicherers rechtlich hält.
Kommunikation mit dem Versicherer: Wir übernehmen die gesamte rechtliche Auseinandersetzung.
Vertretung im Klageverfahren: Wir setzen Ihre Ansprüche, wenn nötig, auch vor Gericht durch.
[Kontaktieren Sie uns ](https://formulare.spreefels.de/?formular=spreefels-versicherungsrecht&art_versicherung=Private%20Krankenversicherung)
Häufige Fragen

## Was Mandanten uns zuerst fragen

### Was kostet die Erst­einschätzung? –
Nichts. Sie schildern Ihren Fall, wir sagen Ihnen, ob und wie sich Ihre Ansprüche durchsetzen lassen. Kosten entstehen erst, wenn Sie uns beauftragen, und die kennen Sie vorher. Eine Rechtsschutzversicherung übernimmt die Kosten je nach Vertrag; wir klären das mit Ihnen.

### Muss ich die Arztrechnung bezahlen, obwohl die Versicherung nicht erstattet?
Gegenüber Arzt oder Klinik schulden Sie das Honorar unabhängig davon, ob der Versicherer erstattet. Die Erstattung ist Ihr eigener Anspruch gegen den Versicherer. Beides läuft parallel; die Ablehnung des Versicherers ändert nichts an der Fälligkeit der Rechnung.

### Wie lange habe ich Zeit, gegen die Ablehnung vorzugehen?
Ansprüche gegen den Versicherer verjähren regelmäßig in drei Jahren ab dem Ende des Jahres, in dem sie entstanden sind (§§ 195, 199 BGB). Hat der Versicherer den Rücktritt erklärt oder das Kranken­tagegeld eingestellt, sollten Sie nicht warten: Dort entscheidet oft, wer welche Frist einhält.

### Kann die private Kranken­versicherung mir kündigen?
Ordentlich nicht, und wegen Beitrags­rückstands auch nicht außerordentlich (§ 206 Abs. 1 VVG). Eine außerordentliche Kündigung bleibt nur bei schweren Vertragsverletzungen möglich (BGH, Urteil vom 07.12.2011, IV ZR 105/11). Rücktritt und Anfechtung sind an enge Voraussetzungen gebunden, die der Versicherer beweisen muss, siehe Kapitel 5.

### Der Versicherer will mich von seinem Arzt untersuchen lassen. Muss ich hingehen?
Die Versicherungs­bedingungen sehen in der Regel vor, dass Sie sich auf Verlangen des Versicherers von einem von ihm beauftragten Arzt untersuchen lassen. Eine Verweigerung kann Nachteile haben. Das Ergebnis ist aber nicht bindend; im Streit entscheidet ein neutraler Sachverständiger, nicht der Arzt des Versicherers.

### Vertreten Sie auch außerhalb von Berlin?
Ja, bundesweit. Die Beratung läuft per Telefon, E-Mail und Videogespräch; ein Termin in unserer Kanzlei in Berlin ist möglich, aber nicht nötig.
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Ihr Ansprechpartner

## Marko Huth
Rechtsanwalt · Fachanwalt für Bank- und Kapitalmarktrecht · Kooperationsanwalt
Marko Huth ist bei Spreefels Rechtsanwälte der Ansprechpartner für das Versicherungs­recht. Er vertritt Versicherte gegenüber Versicherern außergerichtlich und vor Gericht, bundesweit.
[Alle Anwältinnen und Anwälte ](/anwaelte)